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Enfermedades de la boca
Revista
Dominicana de
DERMATOLOGIA
VOLUMEN 25 •
NUMERO 2
• JULIO-DICIEMBRE
1998
Chancro
sifilítico extragenital: Informe de un caso
Betssy
Hazoury*
• Leana Quintanilla* •
Claudio Vólquez**
• Miguel Lora***
Resumen. Se describe un caso clínico de Chancro Sifilítico
extragenital, localizado en mentón en un masculino de 33 años de edad. Se revisa
la casuística del Dpto. de Enfermedades de Transmisión Sexual del
IDCP, enfatizando la rareza del caso, los criterios para su diagnostico y los
probables factores que inciden en su aparición. Pala
bras
claves:
Chancro sifilítico, extra
genital.
Extragenital Syphilitic
Chancre: Report of a case
Summary. A case of
extragenital Syphilitic Chancre is described, located on the chin of a male,
33-year- old patient. The statistics are analyzed, emphatisizing its uncommon
nature, the criteria for diagnosis and probable factors related to it.
Key words: Extragenital, Syphilitic Chancre
INTRODUCCION
El chancro es la primera manifestación clínica apreciable de la Sífilis, cuando
éste aparece,
la Sífilis es ya una enfermedad general y puede ser considerada
como expresión de
la primera reacción defensiva del organismo.
Su inicio se observa muy pocas veces, pues los enfermos tardan horas o días en
notarlo y tiene al principio un aspecto insignificante y es indoloro por lo que
el paciente espera algunos días para acudir al médico.
La lesión típica se inicia como una ligera excoriación de escasos milímetros, de
superficie limpia que espontáneamente, y sobre todo, cuando se irrita, exuda una
abundante serosidad transparente o ligeramente opalina que es rica en treponemas
(1). Cuando el Chancro Sifilítico (CS), adquiere su tamaño definitivo se
caracteriza por una ulceración redondeada u oval, de color rojo carne o grisáceo,
de base indurada, cuyo tamaño oscila desde algunos milímetros hasta dos
centímetros, y existen chancros gigantes que alcanzan un tamaño mucho mayor y
enanos que solo miden algunos milímetros; es generalmente único, indoloro, aún
cuando se le explore con el dorso de un bisturí
, acompañado por una
macropoliadenopatía regional no inflamatoria (1,2).
En la mayoría de los casos es una lesión única, y sin tratamiento persiste por
un período que puede variar considerablemente, pero es raro que exceda los tres
meses, siendo
la regla su resolución espontánea entre las tres y ocho semanas.
La localización del chancro en la Sífilis primaria está determinada por el sitio
de inoculación, naturalmente los chancros genitales son los más frecuentes,
llegando a representar según algunos autores, el 93% de los casos (3).
En contadas ocasiones se localiza extragenitalmente, se pueden encontrar en
cualquier parte de la superficie del cuerpo o sus cavidades naturales.
En
la cara es observado en los hombres lo que en el pasado se llamaba
“Chancro de Barbería”, producido por el afeitado con un instrumento infectado
(1), como se explicaba la localización de esta lesión, hoy en día existen otras
teorías como la de un contacto sexual orogenital después de un enérgico afeitado,
esta lesión se describe como
una ulceración de
gran tamaño
,
indurada, cubierta por una costra adherente y la existencia de una
voluminosa y típica adenopatía submentoniana, a propósito de lo cual presentamos
un caso de CS localizado en el mentón y revisamos además, la casuística de IDCP,
estableciendo así su frecuencia.
Fig. 1. Lesión modular, ulcerada, redondeada y
de fondo granulomaloso en el mentón de un masculino, con la adenopatía
submaxilar correspondiente.
CASO CLINICO
Masculino de 33 años de edad, mestizo, soltero, de ocupación periodista,
residente y procedente de Santo Domingo, quien consulta en el IDCP por
dermatosis que afecta mentón, de una semana de evolución, asintomá
El examen de piel revela en el lado izquierdo del mentón, lesión única,
constituida por ulceración redondeada, eritematosa, de bordes indurados, con
fondo cubierto por costra hemática, de 2.5 cm. de diámetro, indolora, y una
adenopatía submaxilar, ipsilateral, de consistencia dura e indolora.
Se realiza en
El tratamiento se realiza con penicilina benzatínica 2.4 millones de unidades en
dosis
única.
MATERIAL Y METODO
Se realiza una revisión del total de expedientes clínicos contenido en el
archivo medico del Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual del IDCP
desde 12 de marzo de 1984, fecha de apertura, hasta el mes de mayo de 1997,
identificándose 524 casos de Sífilis, de los cuales 39 presentaron chancro
sifilítico, 38 de ellos de localización genital y uno extragenital,
correspondiente el presente caso.
RESULTADOS
Del total de 524 casos con diagnóstico concluyente de Sífilis, solo 39 de los
que manifestaron CS (cuadro I) fueron objeto de revisión, y para tal fin
presentamos los siguientes resultados, según edad,
la máxima frecuencia observada se ubica entre 15 y 30 años y por
encima de ella tan solo se reportan 7. Según sexo,
la frecuencia es casi exclusiva para el grupo masculino y solo un
caso femenino, comprendido entre 15 y 30 años (cuadro II).
CUADRO I
Relación Casos de Sífilis-Chancro Sifilítico
__________________________________________________
Presencia de Chancro Sifilítico 39
No presencia de Chancro Sifilítico 485
Total de Casos con Sífilis
524
Fuente: DETS, IDCP, Santo Domingo
__________________________________________________
CUADRO II
Distribución de los casos Chancro Sifilítico
según Sexo y Edad
___________________________________________________
Edad Masculino
Femenino
15-30 años 31
1
31 años en adelante 7 0
Total (39) 38
1
Fuente: DETS, IDCP, Santo Domingo
___________________________________________________
La localización del chancro es casi exclusiva
del área genital apenas un solo caso de los 39 estudiados se ubica en región
extragenital, el cual ilustramos.
En cuanto al estudio de campo oscuro que se realiza en forma exclusiva en los
pacientes que presentan la primoinfección, las probabilidades de que reporten
negativo son bajas, condición que queda expresada en el cuadro III en el cual de
39 casos con chancro solo 3 reportaron negativo.
CUADRO III
Distribución de los Casos Chancro Sífilítico
Según Reporte al Estudio del Campo Oscuro
___________________________________________________
Campo oscuro No.
de Casos
Negativo
3
Positivo
36
Total
39
Fuente: DETS, IDCP, Santo Domingo
_________________________________________________
DISCUSION
Los CSE radican mayormente en la boca, en particular en los labios, donde se
presentan en forma de ulceración cubierta por costra muy adherente, negruzca, si
se localiza en la parte mucosa es una emisión limpia, en ambos casos la base
está fuertemente indurada; siguen en frecuencia los chancros de la cavidad bucal,
en Ia lengua se presentan como típica erosión de fondo limpio, color rosa y base
de induración apergaminada; en
la
encía forman una ulceración en forma de media luna, poco dolorosa
con base que tiene ligero relieve y con adherencia a plano óseo subyacente. En
la amígdala el CS es muy polimorfo y puede tener aspecto erosivo,
difteroide, ulceroso, etc. (1, 4).
En todos estos casos el diagnóstico clínico se
facilita
por la existencia de una típica adenopatía de localización cervical o
submentoniana de varios centímetros de tamaño (5).
En el resto de
la cabeza son menos frecuentes, en Ia cara se observan, en
particular en los hombres, el llamado “Chancro de Barbería”, anteriormente
mencionado, que se reconoce por el gran tamaño de
la lesión, la induración de
la base y por
la existencia de la típica voluminosa adenopatía submentoniana. En
el
ojo se localiza sobre todo, en los párpados, con las
características típicas y adenopatía satélite casi siempre preauricular. También
se observan los chancros de conjuntiva, aunque raros, ocasionan fotofobia,
lagrimeo, ligero ardor de conjuntivas, y al evertir éstas, se observa la lesión
circunscrita, ligeramente infiltrada, de superficie brillante y roja.
En las aberturas nasales produce una infiltración que abraza parte del contorno
de un orificio nasal,
la erosión ó ulceración puede encontrarse en el interior del
vestíbulo nasal, cubierta por una costra adherente,
la presencia de adenopatía submentoniana ayuda al diagnóstico (4).
Después de los cefálicos, están los
chancros de
la mama, contagiados por un lactante sifilítico o durante el acto
sexual. Generalmente son lesiones ulcerocostrosas, a veces en forma de media
luna, que abarcan el pezón, pueden alcanzar gran tamaño.
En el tronco el CS constituye una verdadera
rareza.
Su contagio casi siempre es venéreo, su forma ulcero-costrosa y su tamaño
grande, la adenopatía satélite, según la localización, puede localizarse en los
ganglios cervicales, axilares o inguinales, faltando en ocasiones. El
diagnóstico es fácil pero por no pensar en él, rara vez es establecido por un
medico no especialista. Se encuentra en particular en
En las manos y dedos el CS era generalmente un accidente profesional y por ello
se observaban en comadronas, médicos, estudiantes de medicina, enfermeras, etc.,
aunque puede ser también venéreo. Pueden tener
la típica superficie erosiva o adoptar un aspecto vegetante que
recuerda un tumor maligno. En la porción distal de los dedos el chancro suele
tener forma de media luna que rodea la base y bordes de la uña, en esta
localización es frecuente que la lesión se ulcere tardíamente, semejando a la
lesión de un panadizo ,ocasionando dolores violentos, especialmente de noche,
que turban el sueño de los enfermos. La adenopatía satélite de los chancros de
esta localización se encuentra en los ganglios epitrócleos y axilares
(4,6).
Los chancros de los pies son mucho más raros, se originan por curas con
instrumentos o apósitos infectados, por pasearse con los pies descalzos en un
suelo húmedo, poco antes pisado por un enfermo con lesiones contagiosas, o uso
de toallas, tijeras, etc. infectadas, mucho más raro
es su origen venéreo. Se presenta en forma de una lesión indurada, de fondo
rojizo, de forma circular o en herradura cuando asientan en un espacio
interdigital (6).
Si se localiza en la extremidad distal del dedo, puede, como en
la mano, simular un panadizo.
la adenopatía satélite se localiza en región inguinal, y solo
excepcionalmente en los ganglios del hueco poplíteo.
En el ano,
los chancros son debidos unas veces a la pederastía;
otras, en especial en mujeres, por el material virulento de órganos vecinos o
realizado por medio de objetos de aseo. En los márgenes del ano ofrece los
síntomas característicos; en los pliegues del ano toma la forma fisurada y
lineal y a veces dolores violentos en la defecación, son de color rojizo, con
ausencia de bordes e induración que facilitan el diagnóstico diferencial. En
estos chancros es muy frecuente que no exista adenopatía satélite, pues los
linfáticos anales son tributarios de los ganglios perirrectales (4,5,6).
En todos los casos de CS el diagnóstico se confirma por
la presencia de la espiroqueta característica al campo oscuro del
exudado de Ia lesión; en el caso de chancro oral, por el examen al campo oscuro
del aspirado de los nódulos linfáticos aumentados de tamaño, también puede ser
establecido por la biopsia del chancro o por Ia respuesta serológica adecuada
(6).
Esta respuesta serológica puede ser establecida por una prueba reagínica,
por lo que se puede utilizar el VDRL o el
RPR
y una prueba treponéímica
como el MHA-TP,
FTA-ABS
o FTA-ABS-DS. (7, 8)El estudio histopatológico, otro medio para confirmar el diagnóstico, presenta
en la periferia del CS acantosis, espongiosis y exocitosis de linfocitos y
neutrófilos. Hacia el centro, la epidermis gradualmente se torna mas delgada e
infiltrada por células inflamatorias; en el centro la epidermis puede estar
ausente. La dermis papilar aparece edematosa; ocupando todo el grosor dérmico
encontramos un denso infiltrado perivascular e intersticial de linfocitos,
histiocitos y abundantes células plasmáticas, y en donde se observa una
endoarteritis obliterativa, caracterizada por edema endotelial y mural. (9).
CONCLUSIONES
La rareza de una infección de chancro extragenital queda demostrada en
l
La ausencia o no reporte de un CS bien puede ser atribuible a múltiples factores
de los cuales es importante señalar que es una lesión asintomática y transitoria
pudiendo pasar desapercibida o en caso contrario no ser objeto de preocupación
para el paciente.
La sola localización extragenital puede conducir al clínico a no sospechar en
la enfermedad y
la lesión puede estar presente y pasar inadvertida antes del
momento diagnóstico. La presencia de chancro extragenital, a propósito del caso
que nos ocupa, puede ser explicada por un contacto oro-genital aunado a un
reciente y enérgico afeitado que permitió una puerta de entrada para su
inoculación, esto esta reforzado por
la descripción en el pasado del llamado “Chancro de Barbería”.
En otro aspecto, es necesario señalar que
la ausencia de Treponema pallidum en la lesión al estudio del campo
oscuro no invadid
a el diagnóstico de la primo-infección, pudiendo reportar negativo,
lo cual ha sido bien documentado es atribuible a la aplicación de medicamentos
tópicos y al lavado enérgico con sustancias antisépticas (10). La historia de
contacto,
la manifestación de la lesión con características especificas de
chancro y una prueba serológica de VDRL adecuada confirman el diagnóstico; pero
cabe enfatizar que es la regla general el hallazgo del treponema, condición
demostrada por
la presente revisión al identificar solo tres casos del total de
los 39 estudiados que reportaron negativo, estableciendo una proporción de un
reporte negativo por cada 12 realizados.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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T.A.,
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8th edit, Lippincott-Raven, Philadelphia; 1997: 503-508.
10. Larsen S.A.et al. Syphillis, in, Holmes K., Mardh P.A., Sparling PF.,
Wiessser P.J. Lemon S.M., Stamm W.E., ed, Sexually Transmitted Diseases.
2nd edit, McGraw-Hill, New York, 1990: 205-230.
* Médico Residente de Dermatología, IDCP, Santo
Domingo.
** Médico Dermatólogo, encargado del Departamento de Enfermedades de Transmisión
Sexual, IDCP, S.D.
*** Médico Salubrista, Dermato-Leprólogo, IDCP, S.D.
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