Hiperplasia focal epitelial
Un estudio retrospectivo de su comportamiento en los últimos seis años, en la República Dominicana. (1990-1995)
Yovanna K. Leonardo Tejeda *
Adolfo Arthur Nouel **
Huberto Bogaert Díaz ***
Revista Dominicana de Dermatología. Volumen 23, No. 1 y2. Enero-Diciembre,1996.

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo-descriptivo sobre el compotamiento de la Hiperplasia Focal Epitelial (HFE) durante los años 1990 a 1995, en el Instituto Dermatológico y Cirugia de Piel, en República Dominicana. Los resultado indicaron que la patología se reportó más frecuentemente en pacientes de sexo femenino, de 0 a 10 años de edad, y de razo mestiza. Las lesiones fueron multifocales, mayormente localizadas en la mucosa del labio inferior. 

Palabras claves: Hiperplasia focal epitelial (HFE), papilomavirus , multifocal. 

SUMMARY
A retrospectiva-descriptive study was done about the behavior of Focal Ephithelial Hyperplasia (FEH) between 1990 and 1995, in the Instituto Dermatóligoc y cirugía de piel, in Dominican Republic. Results indicated that the pathology was reported more frecuently in female pacientes, 0 to 10 years old, and mestiza race. Lesions were multifocal , mostly located in the inferior lip’s mucosa.

Key words: Focal Epithelial Hyperplasia (FEH), Papillomavirus, multifocal. 

INTRODUCCION
La hiperplasia focal epitelial (HFE) o Enfermedad de Heck, es una hiperplasia benigna de la mucosa oral inducida por un papilomavirus humano (HPV), descrita por primera vez por Archard, Heck y Stanley en 1965. Sin embargo, debido a que una revisión de la literatura de América Latina ha revelado cuatro publicaciones con anterioridad a 1965 (dos por Estrada, una por Reyes, y otra por Soneira y Fonseca), algunos autores sugieren abandonar el uso del epónimo “Enfermedad de Heck” por “Hiperplasia Epitelial Multifocal por Papilomavirus” o por “Enfermedad de Soneira-Fonseca-Heck”.
Aunque la mayoria de los casos reportados han sido en indios americanos y esquimales , esta condición también ha sido registrada en multiplicidad de razas y localizaciones geográficas^{3,4,7,10,11,13,14,18,19}. En República Dominicana, Jacobo, Arthur, Bogaert y colaboradores citan a Saleta y colaboradores como los primeros en reportar esta patología, en un estudio donde los primeros revisaron y analizaron 132 casos de HFE examinados en el entonces Instituto Dermatológico Dominicano durante el período 1973-1984. No apareció en la literatura local ningún otro trabajo sobre la enfermedad durante los últimos 11 años. El presente estudio busca examinar la situación de los casos de hiperplasia focal epitelial  (HFE) registrados en el Instituto Dermatológico y Cirgía de Piel durante el período 1990-1995.   

MATERIAL Y METODOS
Consistió en un estudio retrospectivo-descriptivo. Está constituido el universo del estudio por los expedientes de los pacientes diagnosticados clínica y/o histo-patológicamente con hiperplasia focal epitelial (HFE) vistos y tratados en los departamentos de Estomatología y Críoterapia del Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel durante los años 1990-1995. Las variables examinadas fueron edad, sexo, raza, y localización de las lesiones. Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente y organizados en cuadros para su mejor comprensión. 

RESULTADOS
El número de pacientes bajo estudio fue de 98. Las edades comprendieron de 0-50 años. El grupo de edad más afectado con HFE fue el de 0-10 años, con 49 casos, para un 50% , seguidos por los grupos de 11-20 años con 31 casos (31.63%) ; 21-30 años con 10 casos (10.20%), 31-40 años con 7 casos (7.14%); y finalmente el grupo de 41-50 años con un caso (cuadro No. 1) La distribución del universo del estudio respecto al sexo resultó con 57 pacientes femeninos (58.15%) ; y 41 masculinos (41.84%) (cuadro No. 2).
Del total de casos reportados, en sólo 69 se indica la raza: 62 fueron mestizos, seis (6) negros y uno (1) amarillo (cuadro No. 3).
Se clasificaron siete (7) diferentes localizaciones, individuales o múltiples, siendo las de mayor frecuencia las de Labio inferior con 39 casos (39.80%); Labios-Carrillos con 34 casos (34.70%); Labio inferior-l;abio superior con 11 casos (11.22%); Carrillos con cinco (5) casos (5.10%) ; Labios-Lengua con cuatro (4) casos (4.08%); Labio Superior con tres (3) casos (3.06%); y finalmente Carrillos-Encía  con dos (2) casos (2.04%) (cuadro No. 4).

COMENTARIO
Se ha demostrado que la hiperplasia focal epitelial (HFE) es una hiperplasia benigna inducida por los papilomavirus humano (HPF) 13 y 32. Ambos únicamente se encuentran en la mucosa oral que no inducen exclusivamente HFE, lo que hay que tener presente ya que el diagnóstico diferencial puede incluir Condiloma Acuminado, Nevos Epiteliales y Papilomatosis Juvenil, tres (e) condiciones muy parecidas clínicamente con HFE^{2,3,5,7,11,13,14}. Otros elementos de importancia etiológica lo constituyen el estilo de vida (extrema pobreza, correlacionada con mala higiene, mal nutrición y hacinamiento) y el factor genético (agregación familiar) , aunque se desconoce si la espicificidad de estos virus y la predominancia de HFE en poblaciones étnicas están relacionadas con algún defecto genético en los individuos afectados. En difinitiva, se considera que la susceptibilidad a ser infectado por estos HPV está determinada por un mecanismo multifactorial^2,6,14,19.
Desde el punto de vista clínico, las lesiones son asintomáticas. Varían de 1-5 mm en tamaño, y pueden llegar hasta 1 cm cuando coalescen. Aparecen  mayormente como elevaciones nodulares de la mucosa bucal, redondeadas a ovoideas, de superficie lisa o ligeramente verrugosa, no queratinizadas, blandas, no ulceradas, que pueden ser sésiles o papulares, de color similar al de la mucosa normal adyacente (rosado) o blancuzco, aunque en ocasiones presentan diferentes niveles de pigmentación o moteado superficial^{1,2,3,4,5,6,9,10,15,20}.
Las HFE se encuentra más frecuentemnete en niños y adolescentes menores de 18 años^1,2,4,18, excepto en los esquimales, en quienes la mayor prevalencia corresponden a los grupos de edad superior a los 30 años¹⁸. Los datos obtenidos en este estudio referentes a la variable edad son consistentes con la anterior aseveración, ya que el 50% de los casos examinados correspondieron a pacientes de 0-10 años de edad. El 31.63% de los 98 casos estudiados eran pacientes de 11-20 años de edad, siendo la edad promedio 13 años.
Varios investigadores coinciden en que la distribución de los pacientes rspecto al sexo es variable . Archard, Heck y Stanley reportaron una proporción de hembras a varones  de 4:1 en 15 niños indios Navajos. Harrys y van Wyk, en un estudio longitudinal de 3 años en niños de edad escolar de 2 comunidades sudafricanas encontraron que las proporciones de hembras a varones variaban de 1:0.4 a1:1. Carlos y Sedano determinaron en un estudio de 3 años de duración realizado en Guatemala. En República Dominicana, Jacobo y colaboradores reportaron una proporción de 1:0.37. Nuestra investigación reveló también asímetria en la proporción hembras a varones del orden 1:0.72
La distribución de los casos reportados con respecto a la raza en el presente estudio, muestran un patrón de comportamiento muy similar al encontrado por Jacobo, Arthur, Bogaert y colaboradores si tomamos como punto de reerencia el número de casos correspondientes a la razo mestiza. Así, en ambas investigaciones, los casos de HFE en pacientes de raza negra representan ald\rededor del 10% del total de casos en pacientes mestizos; mientras que los casos de raza blanca o amarilla cuentan para un 2%.
Hay diversas opiniones acerca de las zonas de la mucosa oral mós comúnmente afectadas; sin embargo, no hay dudas de que la más importante es el labio inferior. Otras localizaciones de importancia son el labio superior y los carrillos; la lengua, encías, gingiva, piso de la boca y paladar son localizaciones poco frecuentes^{2,3,5,8,10,14,18,19}. En nuestro estudio, las lesiones se encontraron en mas de un zona de la mucosa oral en cuatro (4) localizaciones (57.14% del total de casos)de un total de siete (7), siendo las zonas de labio inferior (39.80%); y labios-carrillos (34.70%); las mayormente afectadas. Estos resultados reafirman el carácter de multiplicidad, no solo del número sino tambien de las localizaciones de las lesiones de HFE.
Histológicamente, las lesiones se caracterizan por acantosis o hiperplasia de la capa de células espinosas, con engrosamiento y elongación de las redes de cresta, pudiendo observarse parqueratosis mínima. No se evidencia cuerpos de inclusión. El estroma puede contener un infiltrado linfocítico moderado^1,18,19.
La mayoría de los autores consultados reportan una resolución espontánea de esta patología, aunque el período de evolución puede tomar meses o hasta años ^{1,3,4,1115,16,18}. Orfanos y colaboradores¹⁸ aplicaron tópicamente Vitamina A ácida en forma de unguento al 0.05-0.1%, obteniendo una completa resolución de las lesiones en dos de tres pacientes bajo estudio. Sin embargo, Fernández³, utilizó esta misma terapéutica sin resultados satisfactorios. Otros tratamientos usado han sido interferon crema¹⁰, electrocoagulación, Acido Tricloroacético (ATA) y Nitrógeno líquido¹¹. Jacobo, Arthur, Bogaert y colaboradores⁹ reportaron el uso de varios tratamientos como ATA al 50% y electrofulguración.
En la actualidad, en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel se emplean como tratamientos nitrógeno líquido aplicado en forma de spray, y Acido Tricloroacético (ATA) al 35-50%, en una o mas sesiones. En general, se ha observado que de tres (3) a cuatro (4) meses después de haberse aplicado uno de esos tratamientos, las lesiones se aplanan y los resultados finales son satisfactorios. 

CONCLUSION
Se reportan 98 casos de hiperplasia focal epitelial (HFE) entre los años 1990-1995. Los casos en que se presentó con mayor frecuencia la patología de HFE correspondieron a pacientes de sexo femenino, de 0-10 años de edad, de raza mestiza, y con lesiones de localización múltiple afectando mayormente el labio inferior.
Jacobo, Arthur, Bogaert y colaboradores⁹, reportaron 132 casos en un período de 13 años, mientras que nosotros evaluamos 98 existente entre la presencia de esta patología y condiciones de pobreza y falta de higiene, podríamos inferior que un aumento del número de casos de HFE se ha estado verificando en los últimos años en la República Dominicana, siendo un factor de importancia en este comportamiento la dramática y sostenida disminución de la calidad de vida que se ha producido precisamente desde el inicio de la presente década de los 90.
Se hace necesario la realización de un estudio que considere la condición socioeconómica de los afectados, así como de la terapéutica que es actualmente implementada en el Instituto. Dicha investigación revelaría la información necesaria par avalidar aspectos fundamentales que giran en torno a esa enfermedad, y que por inexistencia de datos no ha podido proporcionar el presente estudio.

                                                  CUADRO NO. 1

Edad (años)                                        No. De casos                   Porcentaje (%)  

0-10                                                    49                                    50.00

11-20                                                  31                                    31.63

21-30                                                  10                                    10.20

31-40                                                  07                                      7.14

41-50                                                  01                                      1.03                

TOTAL                                               98                                     100                   
    
FUENTE:Departamento de Estomatología, Críoterapia , e Histopatología, IDCP.                               

                                               CUADRO NO. 2

Sexo                                        No. De Casos                          Porcentaje (%)

Femenino                                             57                                   58.16

Masculino                                            41                                   41.84                    

TOTAL                                               98                                   100.00                  

FUENTE: Departamento de Estomatología, Críoterapia , e Histopatología, IDCP.                              

                                                   CUADRO NO. 3

Raza                                            No. De casos                           Porcentaje (%)       

Mestiza                                              62                                     63.26

Negra                                                  6                                       6.12

Amarilla                                               1                                       1.02

No registrada                                     29                                     29.60                     

TOTAL                                              98                                    100.00                   

FUENTE: Departamento de Estomatología, Críoterapia, e Histopatología, IDCP

                                                     CUADRO NO. 4

Localización                                        No. De casos               Porcentaje (%)            

Labio inferior                                               39                        39.80                  

Labios-carrillos                                            34                         34.70

Labio Infer-labio sup.                                   11                         11.22

Carillos                                                          5                            5.10

Labios-lengua                                                4                             4.08

Labio superior                                               3                              3.06

Carrilos-encía                                                2                              2.04                     

TOTAL                                                       98                           100.00                     

FUENTE: Departamento de Estomatología, Críoterapia, e Histopatología, IDCP.

*     Médico Residente 1er. año de Dermatología
**   Dr. en Odontología. Estomatólogo
*** Médico Dermatólogo. Director Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel

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